Courtier en Assurances
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Au cours des 36 derniers mois, avez-vous fait l'objet d'une suspension ou annulation de permis ? ouinon Au cours des 36 derniers mois avez-vous été résilié par un autre assureur ?ouinon Au cours des 36 derniers mois, avez-vous fait l'objet d'une condamnation pénale pour infraction au code la route (Alcoolémie, Délit de fuite,...) ?ouinon Etes-vous en attente d'une tarification par le BCT (Bureau Central de Tarification) ?ouinon
Marque : AUDIBMWCITROENFIATFORDHONDAOPELPEUGEOTRENAULTSEATTOYOTAVOLKSWAGENVOLVOACREAAIXAMALEKOALFA ROMEOALPINAALPINE RENAUALPINE RENAULTAONEAROARTEGAASIAASTON MARTINAUSTINAUTOBIANCHIAUVERLANDBEDFORDBELLIERBENTLEYBERTONEBI-SCOTBOOXTBUICKCADILLACCASALINICHATENETCHEVROLETCHRYSLERCORVETTECOURBDACIADAEWOODAFDAIHATSUDAIMLERDALLASDANGEDATSUNDE LA CHAPELDE LA CHAPELLEDODGEDONKERVOORTDUEEBROFAMFERRARIFISKERFSOFSO-POLSKIGAC GONOWGEM MATRAGMEGRANDINGRECAVHEROWAYHUMMERHYUNDAIICHIBANINFINITIINFINITYINNOCENTIISUZUITALCARIVECOJAGUARJDMJEEPKAKIALADALAMBORGHINILANCIALAND ROVERLAND-ROVERLDVLEXUSLIGIERLITTLELOTUSMAHINDRAMARUTIMASERATIMATRAMAYBACHMAZDAMCCMEGAMERCEDESMGMIAMICROCARMINIMITSUBISHIMORGANNISSANPANHARDPGOPIAGGIOPOLSKI/FSOPONTIACPORSCHEPROTONROLLS-ROYCEROVERSAABSANTANASECMASHUANGHUANSKSKODASMARTSOVAMAGSSANGYONGSUBARUSUNBEAMSUZUKITALBOTTATATAVRIATAZZARITESLATHINKTRIUMPHTVRUMMVENTURIVOITURE SANS PERMISVWZASTAVAZAZAutres Date de première mise en circulation : Pays du lieu de garage : Code postal du lieu de garage : Commune :
Date de naissance Date d'obtention du permis
Coefficient de bonus/malus Pour quelle durée souhaitez-vous prendre cette assurance temporaire ? A quelle date souhaitez-vous que le contrat commence ?
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D'assurance automobile ? D'assurance santé ? D'assurance animaux ? Autres ?