Déclarations préalables

    Au cours des 36 derniers mois, avez-vous fait l'objet d'une suspension ou annulation de permis ? ouinon
    Au cours des 36 derniers mois avez-vous été résilié par un autre assureur ?ouinon
    Au cours des 36 derniers mois, avez-vous fait l'objet d'une condamnation pénale pour infraction au code la route (Alcoolémie, Délit de fuite,...) ?ouinon
    Etes-vous en attente d'une tarification par le BCT (Bureau Central de Tarification) ?ouinon

    Au cours des 36 derniers mois, avez-vous déclaré un sinistre corporel responsable ?ouinon

    Avez-vous eu plus de 2 sinistres au cours des 36 derniers mois ?ouinon

    Au cours des 36 derniers mois avez-vous eu une interruption d'assurance supérieure à 2 mois ?ouinon

    Le Véhicule

    Marque :





    Date de première mise en circulation :
    Pays du lieu de garage :
    Code postal du lieu de garage :
    Commune :

    Conducteur principal

    Date de naissance
    Date d'obtention du permis

    Antécédents d'assurance

    Coefficient de bonus/malus
    Pour quelle durée souhaitez-vous prendre cette assurance temporaire ?
    A quelle date souhaitez-vous que le contrat commence ?